Panie Jezu, staje przed Tobą taki jaki jestem. Przepraszam za moje grzechy, żałuje za nie, proszę przebacz mi. W Twoje Imię przebaczam wszystkim cokolwiek uczynili przeciwko mnie. Wyrzekam się szatana, złych duchów i ich dzieł. Oddaję się Tobie Panie Jezu całkowicie teraz i na wieki. Zapraszam Cię do mojego życia, przyjmuję Cię jako mojego Pana, Boga i Odkupiciela. Uzdrów mnie, odmień mnie, wzmocnij na ciele, duszy i umyśle. Przybądź Panie Jezu, osłoń mnie Najdroższą Krwią Twoją i napełnij Swoim Duchem Świętym. Kocham Cię Panie Jezu. Dzięki Ci składam. Pragnę podążać za Tobą każdego dnia w moim życiu. Amen. Maryjo Matko moja, Królowo Pokoju, Święty Peregrynie Patronie chorych na raka, Wszyscy Aniołowie i Święci, proszę przyjdźcie mi ku pomocy.